«Сердце, тебе не хочется покоя…»
(В. Лебедев – Кумач)

     Уверен, что любой человек перед операцией на сердце  волей-неволей проявляет слабину и  допускает  различные прогностические домыслы…Обыватели -  более простые, а врач, тем более - хирург, более конкретные, но всегда не весьма оптимистические. Такова уж природа разумного,  да ещё порой и образованного субъекта. Хотя есть и фаталисты, воспринимающие  всё трезво, не задумываясь ни о чём. «Как бог даст», верят они. Либо используют эту фразу, как привычную отговорку.  Иные просто лукавят, ибо человек слаб и не может не допускать случайностей…

    Уже дважды рука хирурга с помощью инструмента (силиконовых катетеров) посещала моё сердце. Мне, конечно, повезло, что мои диагнозы не требовали подхода к открытому сердцу через вскрытие грудной клетки и полости самого сердца и что я дожил до возможностей манипуляций на нём через периферические сосуды, внесердечным доступом.  И всё это благодаря прогрессу  медицинской науки, новым технологиям и материалам, а также современным методам обследования больных, особенно сердца и его сосудов.

    Такие  манипуляции по своей сути и  операцией, казалось бы,  и не назовёшь, ибо проводятся они без скальпеля и без разреза. Их задачей  обычно является улучшение или восстановление адекватного кровотока по сосудам сердца  и  избавления пациента   от тяжелейших болей за грудиной (приступов стенокардии) путём вмешательства на сосудах сердца либо замены его клапанов. Но всё же это тоже операция, ибо  говоря о семантическом значении слова операция, Википедия разъясняет, что  - это  совокупность заранее запланированных действий для достижения какой-либо цели, как и любая хирургическая операция - способ лечения, основанный на непосредственном механическом воздействии на ткани организма, но  при испо́льзовании  совреме́нных техноло́гий. 

      Что обычно приводит больного к врачу – кардиологу? Боли в сердце, за грудиной. Ибо эти боли – результат недостаточного кровоснабжения (хронического недостатка питания) и тогда возникает стенокардия, а при прекращении кровотока в сосуде развивается инфаркт с возможным омертвением сердечной мышцы и трагическими последствиями. Небольшой участок может зарубцеваться, функция миокарда (сердечной мышцы) может сохраниться. Если повезёт или вовремя будут открыты спазмированные, суженные сосуды. Если больной попадёт к кардиохирургам вовремя и  они успеют произвести необходимые диагностические и лечебные мероприятия…  Если бы!

     У меня есть и были, увы, друзья-однокашники, а главное – сверстники,  которым успели предотвратить инфаркты путём расширения нескольких (2-3) сосудов. А я уже не могу досчитать тех из них, которым эти манипуляции не были произведены по разным причинам (не успели, не было условий и оснащения в больнице, не было специалистов…)

    Первый приступ стенокардии возник у меня в результате  первой пробежки за пёсиком, купленным за несколько дней до того для его гуляния со мной. В мои 80  этот  «марафон» оказался мне «не по зубам», простите, не по ногам. А, вернее, не по возможностям адекватного кровоснабжения сердечной мышцы, тем более, что в одном сосуде уже имелось сужение…Я не мог буквально  « Господи, ни охнуть, ни вздохнуть», как звучат слова из романса одного из бомжей в исполнении актёра Басилашвили из фильма «Небеса обетованные», и меня срочно уложили в кардиологию, обследовали, нашли сужение венечной артерии и произвели сердечно-коронарное шунтирование   и укрепление  стенок сосуда в расширенном  состоянии, вставив в него стент (пружинку») для адекватного кровоснабжения мышцы сердца и профилактики инфаркта.

   Боли после проведено операции исчезли и через пару дней я был уже дома и успел попрощаться с собачкой, оказавшейся «не по Сеньке шапкой» (буквально), которую вернули хозяевам.

    Здесь я должен  отметить относительную безболезненность тех манипуляций на сердце и более или менее лёгкую их переносимость пациентом.  Шунтирование и установку стента, мне позволил наблюдать кардиохирург, как коллеге, по моей просьбе уложив меня лицом к экрану рентгеновского монитора, благодаря чему я смог увидел все этапы операции, отвечая  на вопросы о моих ощущениях.

    Неприятным моментом   было ощущение прокола бедренной артерии в паховом сгибе для проведения силиконового катетера к конкретному  сердечному сосуду, к   месту его  сужения.  Контроль правильного проведения обеспечивала предварительная струйка йодного раствора,  выпускаемая из кончика катетера, которая будучи подхваченной  током  крови по артериям указывала хирургу верное направление  дальнейшего продвижения катера. Поверьте мне, что эта живая картинка была весьма любопытной и безошибочно точной. Правда и кровь в сосуде и йод были на экране почти одного цвета, отличаясь только интенсивностью окраски.

    Всё это я видел и ничего не ощущал, пока катетер не остановился пред сужением, хорошо видимым на экране. Но продвижение катетера  ещё на какой-то мм я почувствовал, ибо проходимость сосуда уменьшилась за счёт его наполнения кончиком катетера.  Хирург отодвинул катетер назад и боль тут же  прекратилась. После чего  ввёл баллончик для расширения места суженного сосуда. И в это расширявшееся место вставил стент – постоянную «пружинку», протез, который стоит уже несколько лет. Конечно, приходится постоянно принимать пару пилюль, препятствующих возможному образованию тромба, ибо эритроциты любят склеиваться в компании…

     Прошло несколько лет. Моё сердце работало с моей точки зрения вполне адекватно возрасту и подвергаемым его нагрузкам и невольным испытаниям. Не могу сказать, что всегда было комфортно, особенно при физическом перенапряжении, после лишней порции вина или водки. Участились просто так  без особых причин экстрасистолы (внеочередные сокращения мышцы сердца, связываемых обычно  с недостатком её кровоснабжения). Что же вы хотели? -  Возраст. И у моих сверстников те же жалобы… Но не было явной одышки, иногда, правда, иной раз вдруг хотелось поглубже вздохнуть, что не всегда получалось, не было отёков на ногах, не было обмороков, всего того, что бывает при стенозе аортального клапана, выявленного у меня лишь при ультразвуковом обследовании. Это исследование стало повторять каждые полгода и за два последних показало отрицательную динамику и признаки нарастания его недостаточности  аортального клапана. Это и привело меня на встречу с кардиохирургом и тут же поступившим от него предложения заменить аортальный  клапан…

    Я продолжал размышлять, но после первого острого нарушения мозгового кровообращения с кратковременной утратой сознания и нарушением зрения, понял, что шутить хватит. Ибо этот эпизод очень красочно мне описали очевидцы, врачи скорой помощи, сын и жена – врачи, да сам я кое-что могу добавить. Помню, что почувствовал желание лечь, ибо начинал терять ориентировку в пространстве. Появились боли в области сердца. Вроде отключился, но не полностью, ибо отказывался ехать в больницу и даже сопротивлялся при попытках меня уложить на носилки. Смутно ощущал потряхивание в машине Скорой помощи, на которой меня всё же доставили в приёмный покой больницы. Затем, начиная постепенно приходить в сознание, продолжая  ощущать  недостаток зрения, перестал видеть, через темноту, и  заявил, что ничего не вижу из того, что мне показывали, пока врач - невропатолог не показала мне хорошо знакомый рабочий предмет – неврологический молоточек, который я тут же назвал. С этого момента все несколько успокоились и понадеялись на то, что  явления обморока начали проходить. Т.е состояние улучшилось через з-4 часа. Кровоснабжение мозга, обусловленное, очевидно, сбоём в работе сердечного клапана и недостатком кровенаполнения мозговых сосудов нивелировалось. Однако,  появился и недостающий симптом в синдроме признаков недостаточности аортального клапана…Сомнения в целесообразности его замены отпали.

      Итак, во второй раз чуть больше месяца тому назад пришлось разрешить вторжение в моё сердце, ибо очередная часть этого простого и в то же время сложного механизма, насоса, или помпы, перегоняющего около 5 литров крови по нашему телу со средней скоростью +- 80 сокращений (ударов) в минуту. А именно, один из трёх клапанов, регулирующих направление кровотока от сердца по сосудам, именно аортальный, состарился, «проржавел», вернее склерозировался и сморщился, потерял эластичность и затруднял работу сердца. И хотя я мог ещё жить с таким клапаном, врачи-кардиологи, настояли на замене этой выходящей из строя детали на новую.

Рис 1.

Так выглядят нормальный и патологически изменённый аортальный клапаны на снимках( из интернета).

     Позволю себе привести   одно зловещее предсказание авторитета в области хирургии. Чуть более 100 лет тому назад ведущий хирург мира Теодор Бильрот предсказывал, что любой врач, рискнувший произвести операцию на человеческом сердце, сразу же потеряет уважение своих коллег. И ошибся, ибо уже в конце 19 века появились первые сообщения об успешных попытках операций на сердце, а в 1925 впервые удалось расширить пораженный сердечный клапан. Кстати, первые эксперименты с искусственным сердцем проводил ещё в 1937 году русский учёный Демихов.  А 3 декабря 1967   года, прозвучало известие о первой пересадке  сердца от человека  человеку, выполненной хирургом Кристианом Барнардом  из  города-порта Кейптаун, что в Южной Африке, потрясшей мир этой, казалось бы, немыслимой в то время операцией. Сердце 25-летней Денизы Дарваль, погибшей в автокатастрофе, было пересажено пациенту Луису Вашханскому 55 лет, страдавшему неизлечимым сердечным заболеванием. Он прожил с этим сердцем 18 дней и умер от двусторонней пневмонии, что было тогда сенсацией

      Произведя втайне от коллег и администрации пересадку, Кристиан Барнард, когда его сравнивали как первопроходца с Юрием Гагариным,  откровенничал, что, мол, от  него меня отличает лишь то, что «во время его первого полета рисковал сам космонавт, а во время первой трансплантации сердца рисковал пациент».

     А  99-летний американец Дэвид Рокфеллер в шестой раз перенес операцию по пересадке сердца. Теперь он шутит, что намерен дожить до 200 лет.

     С той поры пересадки и замены сердца стали почти рутинными операциями и вопрос их частоты и возможности упёрся в наличие годных для пересадки сердец, пока будет создано оптимальное искусственное сердце,   которое можно было бы либо целесообразно внедрять в тело человека вместо вышедшего окончательно из строя своего. Либо для прекращения работы аппаратов искусственного кровообращения, обеспечивавших жизнь человека.

     Такие сердца пока не получаются, хотя над ними работают учёные всего мира, а уже созданные пока не оправдывают себя качеством и невозможностью нахождения столь длительное время после их внедрения в тело человека. А то и отторжения пересаженного органа  из-за биологической несовместимости. Так что замена отдельных патологических  частей, сегодня это  уже какой-никакой, но выход. Пусть даже временный…

      Ещё одна весьма существенная деталь операции замены сердца или его частей. При замене органа целиком сердце донора  не функционирует, как и сердце реципиента, а когда органы неподвижны, то и операция для действий хирурга облегчается их отсутствием. А при замене части сердца оно продолжает работать и хирургу требуется дополнительная осторожность и внимание при проведении всех этапов манипуляции в нутри сердца и его сосудов. Правда и отсутствие скальпеля и необходимости разрезов в свою очередь делает частичную замену безопаснее, легче и, естественно, короче по времени.

     Вдумайтесь, уважаемые читатели, в мои слова о возможной целесообразности на сегодня замены части человеческого тела, да не какого-либо там сустава или зуба, с чем  я был уже знаком,  а в сердце ещё ничего не менял.

    Недостающие зубы заменили поэтапно металлические, затем золотые коронки (по мере роста  престижа и возможностей), а сейчас - очередной съёмный протез. Новый хрусталик в глазном яблоке заменили новым искусственным. Патологически изменённый  коленный сустав успешно  заменен металлокерамическим. Сустав хорошо работает  уже почти 10 лет, Снижение слуха улучшили слуховые аппараты для постоянного ношения…

    Чем моё тело не напоминает складывающийся пазл, освобождающий пустоты для их заполнения подбором нужных частей по мере возрастного старения и постепенного выхода из строя его деталей, вернее, составных частей. Мне кажется, что это естественный ход событий, нормальное течение жизни под названием игра в поддавки…Сопротивляться помогает прогрессирующая современная медицина и появление необходимых материалов и методов их внедрения.

   А научно-технический и медицинский прогресс позволили, обгоняя возникающую необходимость  починки других органов и вместо пересадки целого сердца хирургом  ограничиваться сегодня более «мелким ремонтом» его частей…Что и было сделано мне при вставлении испортившейся фишки, карточки, планки, детали и т.д…

    И это справедливо, ибо, где взять cтолько сердец, ведь очереди за ним уже не малые по всему миру. Иные близкие родственники, родители, дети, готовы даже пожертвовать свои сердца для спасения жизни умирающих родных людей. Сердца, которые можно было бы использовать от погибших   после тяжёлых травм, в результате аварий, террористических актов, смертей во время операций или после смерти от болезней, не имеющих противопоказаний для использования сердца умершего пациента. Наконец, мафия не дремлет, и сердца можно купить после криминальных акций с умерщвлением    пленённых, похищенных людей или после  заказных убийств…   

Обсудим такой вариант, перенеся замену клапана на  собственном опыте («собственной шкуре»).

    Перед пересадкой или заменой моего клапана обсуждался вопрос о сроке проведения операции. Один профессор считал, что можно ещё полгода подождать, поскольку выраженных симптомов не было и все сосуды хорошо проходимы на ангиографии, а второй предпочитал не откладывать и делать пока всё ОК. Мы присоединились к мнению второго и дали согласие на операцию, подписав соответствующие бумаги.

Современные механические клапаны имеют значительный срок службы (он эквивалентен более 50 тысячам лет в тесте на ускоренную изношенность клапана). Однако, современные механические клапаны сердца практически все требуют пожизненное применение антикоагулянтов - препаратов, разжижающих кровь, например,  а также ежемесячный контроль крови. Антикоагулянты предназначены для профилактики образования тромбов в полости сердца. Тканевые клапаны, напротив, не требуют применения антикоагулянтов благодаря улучшенным гемодинамическим свойствам, в результате которых отмечается гораздо меньшее повреждение эритроцитов и меньший риск возникновения тромбов. Однако, их основным недостатком является ограниченный срок службы. Традиционные тканевые клапаны, сделанные из ткани клапанов сердца свиньи, служат, примерно, в течение 15 лет, после чего требуется их замена (у молодых пациентов этот срок обычно меньше).

    Неофициально обсуждался второй вопрос, а какой клапан лучше?  Биологический, взятый обычно у  свиньи, или искусственный, механический, в котором к металлическому каркасу пришивается ткань из перикарда быка или лошади, как более прочных и долговечных.  Шутили, что, мол, бычий «крепче» и долговечнее, хотя генетически свиной более подходит человеку. Но тут могли вставить слово религиозные авторитеты из ортодоксов, заявив о необходимости соблюдения кошерности. Дискуссия о моём клапане не касалась, естественно, его происхождения и завершилась  решении  врачей применить искусственный механический  клапан, что и было сделано.

Рис 2.

1. «Примерка». 2.и 3. Введение клапана. 4.Расширение.

5.Оставление нового клапана.

Здесь показаны этапы введения в отверстие старого клапана его заменителя (мои комментарии схем из Интернета).

Рис 3

 Установленный искусственный аортальный клапан (в центре). Ещё одна схема, думаю, не усложнит, а облегчит популярное изложение и понимание всего действа…

Сеточка на клапане – это укрепляющие  металло-пластиковые эластические струны в моей интерпретации…

    Так схематически выглядит установленный клапан в устье аорты или между аортой и левым желудочком сердца. И называется эта операция в международной транскрипции так: Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) – современный малоинвазивный транскатетерный способ замены нативного аортального клапана искусственным биологическим.

    Наверняка у иных любопытных читателей возник вопрос:  - какой клапан лучше – искусственный или биологический. Лучше, разумеется свой родной, но коль срок его вышел, то стоит ради спасения или хотя бы продления жизни согласиться на замену. Предпочтения отдаются искусственно-биологическим клапанам.

    Возвращаясь к проведенной операции не могу не вспомнить обстановку в операционной.  Я лежал на столе с прижатыми к туловищу руками, подвёрнутой с двух сторон простынёй (как пеленают младенцев) и беспомощно глупо очевидно улыбался не к месту не понимая их речи и шуток. Вокруг меня суетилась, чётко выполняя каждая из них свои функции стайка молоденьких, щебечущих на непонятном мне иврите, весёлых и улыбчивых девушек-медсестёр и санитарок. Они стремительно исполняли все команды под контролем и под строгим наблюдением  старшей по возрасту с  высокой  курчавой причёской чёрненькой эфиопской еврейки. Колпаки либо косынки ни сёстры, ни врачи не надевали, ибо манипуляция проходила без разрезов и без наличия открытой раны. Только одна арабская девушка была с покрытой белой косынкой головой.

     Когда мне на лицо положили свободно лежащую под своим давлением маску, я естественно, заподозрил, что мне дадут чем-нибудь подышать и оказался прав, ибо находился в спокойном, умиротворённом состоянии, ощущая или наблюдая некие неясные для моего чёткого восприятия действия до слова конец  - сиямну! И с такими же улыбками разоблачили меня и позволили переползти на койку.

     Хирург и его ассистент во время примерно полуторачасовой операции сидели  справа и  слева, за полупрозрачными пластиковыми подвижными створками ширм, ибо через правую бедренную артерию вводился операционный катетер, а через левую бедренную вену – контрольный с датчиком работы сердца.

Каких либо ощущений, включая боль, я не испытывал. Только хотел дремать. В палате был подключён ко всем электродам монитора, уже лежавшим в виде объединявшей их клеммы на постели…

     Когда я проснулся окончательно и всё ясно стал осознавать, мне разъяснили мои права и обязанности, предупредив, что прежде, чем я отойду от койки, например, в туалет, я должен отключить клемму монитора и положить её в карман пижамы и лишь тогда двигаться в нужном направлении. Ибо нахожусь как бы на цепи, как собачка у своей конуры, с метровым с неболшим возможным перемещением вокруг койки.Эту премудрость я освоил легко…

     Прошёл месяц после успешной замены изношенного клапана и мне кажется, вернее, я ощущаю, что моё сердце будто слегка помолодело: я  снова его не чувствую, у меня нет прежних эпизодических покалываний за грудиной. Нет ощущения нехватки воздуха, легче стало дышать, а, главное, исчезли приступы «мерцательной аритмии», когда нарушался ритм сердечных сокращений и нередко - то пропадали, то  возникали избыточные (сокращения сердца) экстрасистолы, как бы вне очереди. Возникавшие вне очереди, как мы говорим,  наперебой… Было интересно, находясь в клинике,  следить за монитором, который посредством накожных электродов  был постоянно присоединён к грудной клетке и на табло круглосуточно высвечивалась электрическая активность сердечной мышцы…Приоткрывая глаза, я не мог заставить себя не смотреть на небольшое табло над койкой, определяя частоту и характер кривизны кардиограммы. Не вдаваясь в детали, я ещё с некоторым трудом   вспоминал  полученные в институте сведения о нормальной картине её…Я сравнивал данные на моём мониторе с данными соседа, легендарного израильского пилота, который пытался контактировать со мной на иврите, что было явно недостаточно для взаимопонимания. Но в отношении показаний частоты и вида сердечных сокращений, мы понимали один другого….

    На пятые сутки восстановился нормальный сердечный ритм и меня освободили  от мониторинга. Вспоминая первое проникновение медицинского инструмента в сосуды моего сердца с целью устранения участка затруднённого кровотока с установлением стента («пружинки», не дающей сомкнуться стенкам артерии) и сравнивая такое же отсутствие болевых реакции на замену клапана, мне, хирургу, приходилось удивляться «бесчувственности» сердца. Хотя большинство сердечников» обращаются к врачам именно по поводу болей в сердце. Но всё дело в том, что боль в сердечной мышце появляется при её кислородном голодании, когда имеет место затруднение кровотока из-за спазма или закупорки. И тогда стенокардия или начинающийся инфаркт бьют тревогу и боль приводит человека к врачу…

   Мне, нейрохирургу, не раз контактировавшему с открытой тканью мозга хорошо известна  «нечувствительность»  её к боли. Вот таковы парадоксы нашей анатомии и физиологии, когда, казалось бы, самые важные структуры, отличаются отсутствием реакции на прикосновение, давление, даже рассечение. Так и я ничего не ощущал…

Итак, и вторая операция на моём сердце  прошла успешно и оно готово к посильной  дальнейшей работе… Остаётся отдать должное прогрессу науки и медицинской технологии, не забывая о мастерстве рук хирургов. С учётом личного отношения пациента к сердечному вопросу: лечить или выжидать?
И последняя оговорка, которую я считаю важной, это моё признание, что я писал свой рассказ и проведенных вмешательствах кардиохирургов на моём сердце следует рассматривать, как откровения пациента, а не специалиста, ибо я таковым в описанном не являюсь и могу допустить ошибки как дилетант, не врач. И я благодарю за снисходительность читателя.

                                                                                                     *  *  *